“- Bom dia, Doutor!
– Bom dia, Dona Joana!
– Então, Doutor, como está a prescrição para o tratamento do meu filho?
– Dona Joana, o tratamento não tem cobertura do seu plano de saúde. A ANS não colocou no rol burocrático e taxativo dela, a possibilidade desse caminho terapêutico.
– Mas, Doutor essa ANS virou meu médico? O que eu faço agora??? Meu filho vai morrer, Doutor?”
Bem, um pequeno diálogo ilustrativo do que pode vir a acontecer com milhares de famílias que pagam seus planos de saúde, com muita dificuldade, com vistas a ter maior segurança na assistência médico-hospitalar, mas que podem ficar órfãs perante o padrão estabelecido pelo sistema de saúde suplementar.
A 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), no EREsp 1.886.929, por maioria, acordou que o rol para cobertura dos planos de saúde de procedimentos e eventos, listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, é taxativo.
Então, se não está no rol, não tem cobertura. As operadoras não são obrigadas a arcar com tratamento. É a ANS, e não mais o médico, que dirá que o procedimento incorporado ao seu rol é mais eficaz, efetivo e seguro ao paciente.
Ah, mas a Dona Joana pode contratar uma cobertura ampliada, ou quem sabe aditivar o seu contrato para cobrir o tratamento prescrito pelo médico ao seu filho, mas fora do rol da ANS.
Ela pode também adquirir fôlego para percorrer o longo espaço burocrático dos ambientes institucionais, administrativos e judiciais, e travar um ‘diálogo interinstitucional’ – ela com os planos de saúde, a ANS e o Poder Judiciário – e aguardar a resposta do que eles pensam e decidem sobre a vida ou morte do filho dela.
Ocorre que não é a ANS que examina, diagnostica, prescreve ou acompanha cada um dos pacientes, como faz o médico responsável.
Então, a decisão do STJ é incoerente, posto que inverte a lógica do sistema de proteção aos mais vulneráveis. Agora, em nome da segurança jurídica, do equilíbrio econômico-financeiro dos planos de saúde, o paciente é quem deverá provar que precisa daquela terapia definida pelo seu médico, isso não será mais ônus da operadora de plano de saúde.
E o que resta ao paciente? A esperança de que o advogado, a voz do cidadão, mude a desproporção dessa trágica decisão.
Fabiana Curi é advogada, professora de direito administrativo, mestre em direito, doutoranda em filosofia e diretora Estadual da Associação Brasileira dos Advogados.
